طلب تصريح خروج من المنزل رقم (......)
سعادة الزوجة الحبيبة..................... المحترمة.
أتقدم إلى سعادتكم بطلب التكرم لي بالخروج من المنزل في يوم.....الموافق.../.../......هـ
وذلك من الساعة....حتى الساعة......
وذلك للأسباب التالية:
1) ...............................................
2) ...............................................
3) ...............................................
كما أتعهد أنا الزوج المخلص لسعادتكم وذلك بصفتك السلطة العليا بالمنزل بأن أعود في الوقت المحدد لإنتهاء التصريح مع إستعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها أدناه في حالة تأخري في الحضور في الوقت المحدد.
مقدم الطلب:
الزوج ................:
توقيعه ...............:
خاص بالإستعمال الرسمي (يعبأ من قبل الزوجة فقط (
بعد الطلاع على طلب الخروج من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب ، وبعد مراجعة مبررات الخروج ومراجعة ملف مقدم الطلب قررنا نحن الزوجة التالي.
(1 ) يسمح للزوج بالخروج من المنزل وذلك من الساعة........وحتى الساعة.....بناء على ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج.
(2 )عدم السماح للزوج بالخروج وذلك للاسباب التالية:
(3 ) عدم إنتهاء مدة العقوبة السارية من البند(......) في تاريخ.../../...هـ
(4 ) لتجاوز مقدم الطلب العدد الأعلى من التصاريح لهذا الشهر.
(5 ) نظرا لتعكر مزاج الزوجة هذا اليوم.
(6 ) نظرا لرغبتنا الذهاب للسوق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب عند الاطفال.
الزوجة:................... التوقيع.............. التاريخ.../../....هـ
لائحة العقوبات:
بند1) النوم الانفرادي وبدون عشاء لمدة(.....) يوم.
بند2) الحرمان من الحقوق الزوجية لمدة(.....) يوم.
بند3) الحرمـان من المصـروف لمدة(.....) يوم.
بند4) الحرمان من إستخدام الهاتف لمدة(.....) يوم.
بند5) العبوس والتكشير في الصباح والمساء.
بند6) مصـادرة كـل مـن الجـوال والبيـجـر.
بند7) المنـع مـن مشـاهـدة القـنـوات اللبنـانيـة مـع مشاهـدة القـنـوات السودانيـة وذلك لمـدة (.....) يوم
جميع الأوقات بتوقيت شبكه افراح 
طلب تصريح خروج من المنزل رقم (......) 
العرض العادي
