الدليل الكامل لتشخيص وعلاج أضطرابات الوسواس القهري

hg]gdg hg;hlg gjaodw ,ugh[ Hq'vhfhj hg,s,hs hgrivd Hq'vhfhj hgpgdl hg,s,hs hgrivd hg;hlg

أدوية مثبطات استرجاع السيروتونين SSRI:

إن العلاج بالأدوية يمكن تجربته منذ البداية، إن كان العلاج السلوكي غير متوفر، أو غير مناسب، أو إن كانت أعراض المصاب شديدة.

ورغم أن وكالة الغذاء والدواء FDA قد أجازت استخدام مضاد الاكتئاب الثلاثي الحلقات «كلوميبرامين» clomipramine («أنافرانيل» Anafranil) لعلاج اضطراب الوسواس القهري، فإن هذا العقار قد يتسبب في ظهور أعراض جانبية مضادة لمادة الكولين side effects anticholinergic، مثل جفاف الفم، غشاوة الرؤية، تأخر البول، وتسارع نبضات القلب.

ولذلك توصي جمعية الأمراض العقلية الأميركية بالبدء بواحد من أدوية مثبطات استرجاع السيروتونين لأن أعراضها الجانبية يمكن تحملها بشكل أفضل.

- وكل أدوية SSRI هذه فعالة: رغم أن بعض المصابين قد يستجيبون بشكل أفضل لدواء دون آخر.

كما يمكن المرور في مرحلة التجربة والخطأ للتعرف على أفضل دواء لكل مصاب. وعموما فإن 40 إلى 60 في المائة من المصابين باضطراب الوسواس القهري سيتعرضون إلى انحسار جزئي في الأعراض بعد العلاج بأدوية SSRI، ومع ذلك فالكثير منهم سيظلون يعانون من الأعراض المتبقية للاضطراب.

ولعلاج اضطراب الوسواس القهري، تكون جرعات أدوية SSRI في العادة أعلى من الجرعات المستخدمة لعلاج الكآبة.

كما أن هذه الأدوية تحتاج إلى فترة أطول لتخفيف أعراض الاضطراب. فبينما يحتاج المصابون بالكآبة الشديدة إلى ما بين أسبوعين إلى ستة أسابيع للاستجابة إلى أدوية SSRI، يحتاج المصابون باضطراب الوسواس القهري إلى ما بين 10 إلى 12 أسبوعا.

وأكثر الأعراض الجانبية شيوعا لهذه الأدوية، هي تلبّك الجهاز الهضمي، الحركة الدائمة، الأرق، واختلال وظائف الجنس (مثل قلة الشهوة الجنسية، ضعف الانتصاب، وعدم القدرة على الوصول إلى ذروة النشوة).

وقد يتعرض اختيار الدواء المنتقى إلى تغييرات بسبب الوضع الصحي للمصاب واستخدامه لأدوية أخرى. ودواء «باروكسيتين» Paroxetine («باكسيل» Paxil) مثلا، هو من أدوية SSRI التي تتسبب، في الغالب، في زيادة الوزن وفي حدوث الأعراض المضادة لمادة الكولين.

ولذلك فإن جمعية الأمراض العقلية الأميركية لا توصي باستخدامه كخيار أول للمصابين السمينين، أو المصابين بداء السكري من النوع الثاني، أو المعانين من التردد في التبول أو من الإمساك.

علاج الإدامة

وهذا العلاج المسمىMaintenance therapy هو لصيانة المصابين الذين عولج الكثير منهم بنجاح، ويحتاجون إلى مواصلة الاستفادة من الأدوية حتى النهاية.

وقد أجري عدد قليل من الدراسات حول وقف المصابين باضطراب الوسواس القهري لتناول الأدوية، إلا أنها أغلبها رصدت عودة أعراض الاضطراب لدى التوقف عن تناول SSRI. ومن المحتمل أن يتم تقليل جرعات الأدوية في فترة علاج الإدامة.

إلا أن ذلك لا يزال غير واضح، وأحد الطرق لتقليل عودة أعراض الاضطراب يتمثل في توفير توليفة من العلاج بالأدوية مع علاج «التعريض مع الوقاية من الاستجابة»، بحيث يمكن للمصابين التعامل بشكل أفضل مع المثيرات المحيطة بهم، عند توقفهم عن تناول الدواء.


تغيير العلاج

متى ينبغي التفكير في تغيير العلاج؟ كقاعدة عامة فإن جمعية الأمراض العقلية الأميركية توصي بأن يمنح الأطباء والمرضى فسحة من الوقت للتعرف على نجاح العلاج الأولي، قبل أن التفكير بتغييره.

وإن لم تحقق فترة 13 إلى 20 أسبوعا من جلسات العلاج السلوكي ـ أو 10 إلى 12 أسبوعا من العلاج بالأدوية ـ تخفيفا كافيا للأعراض، فينبغي التفكير باستراتيجية جديدة.

استراتيجيات علاجية إضافية

تعزيز العلاج للمرضى الذين خفّت أعراضهم جزئيا فقط بعد خضوعهم للعلاج الأولي، ربما يكون أكثر فاعلية من تغيير العلاج بعلاج آخر.

وقد أثبت الزمن أن هذه الاستراتيجية حصيفة. فالتحول نحو دواء آخر وحيد ربما يتطلب فترة 10 إلى 12 أسبوعا لإظهار نتائجه.

أما تعزيز أحد أدوية مثبطات استرجاع السيروتونين SSRI بدواء آخر، فقد يؤدي إلى ظهور النتائج خلال 4 أسابيع.

خيارات تعزيز العلاج

إن أحد الخيارات هو تعزيز واحد من أدوية SSRI مع دواء مضاد للذهانantipsychotic drug.

وخيارات الأدوية هنا تشمل الأدوية المضادة للذهان من الجيل الأول أو الثاني، إلا أن الدلائل تشير إلى فاعلية أدوية الجيل الثاني منها.

وتشير الدراسات إلى أن ما بين 40 و55 في المائة من المصابين باضطراب الوسواس القهري من الذين لم ينجح العلاج الأولي لهم، تتحسن حالاتهم لدى إضافة دواء مضاد للذهان إلى واحد من أدوية SSRI التي يتعالجون بها ـ رغم أن الأعراض المتبقية يمكن أن تظل موجودة.

وإن لم ينفذ الدواء المضاد للذهان مهمته، فإن جمعية الأمراض العقلية الأميركية توصي بتجربة دواء آخر.

وعليك أن تعرف أن الدواء المضاد للذهان الذي يستخدم لتعزيز علاج اضطراب الوسواس القهري، يجب أن يوصف طبيا بجرعات منخفضة تقع في النطاق الأدنى لجرعات استخدامه.

فالجرعات العليا من الأدوية المضادة للذهان ـ وكذلك لدى استخدامها لوحدها ـ قد تزيد من سوء اضطراب الوسواس القهري.

الخيار الثاني هو تعزيز أدوية مثبطات استرجاع السيروتونين SSRI مع دواء «كلوميبرامين».

إلا أن العديد من أدوية SSRI يتم تمثيلها غذائيا، مثلما هو الحال مع «كلوميبرامين»، بواسطة انزيم «بي 450» P450، ولذلك فإنه يمكن أن يتفاعل بطريقة قد تؤدي إلى حدوث مشاكل في القلب لدى بعض المصابين.

ولذا، وقبل وصف دواء «كلوميبرامين»، مع أدوية SSRI، توصي جمعية الأمراض العقلية الأميركية بعمل تخطيط كهربائي للقلب للمصابين الذين تزيد أعمارهم على 40 سنة، أو المعانين من مشاكل في القلب.

كما أن من المعقول أيضا ألا يتم وصف «فلافوكسامين» fluvoxamine («لافوكس» Luvox) أو «فلوأوكسيتين» fluoxetine («بروزاك» (Prozac، أو «باروكسيتين» paroxetine، أدوية SSRI التي تزيد من مستويات «كلوميبرامين»، في الدم.

الانتقال إلى دواء آخر.

وإن لم يؤد العلاج بأحد أدوية مثبطات استرجاع السيروتونين SSRIمفعوله، فكر بالتحول إلى دواء آخر منها، أو إلى صنف آخر من الأدوية.

وتشير تقديرات جمعية الأمراض العقلية الأميركية إلى أن 50 في المائة من المصابين باضطراب الوسواس القهري الذين لا يستجيبون إلى واحد من أدوية SSRI، يستجيبون إلى العلاج بدواء آخر.

ومع ذلك، فإن نسبة الاستجابة هذه تنخفض إلى الثلث أو الربع مع تجربة الدواء الثالث والرابع من أدوية SSRI.

أما الخيارات الأخرى التي لم تتم دراستها جيدا فتشمل التحول إلى مضادات الاكتئاب من غير صنف أدوية SSRI، مثل «فينلافاكسين» venlafaxine («إفيكسور» Effexor) أو «ميرتازابين» mirtazapine («ريميرون» Remeron).

جراحة الأعصاب أو تحفيز الدماغ

واعتياديا، فإن 10 في المائة من حالات المصابين باضطراب الوسواس القهري ستكون أسوأ رغم علاجها. وقد يتاح للمرضى المعانين من أعراض معيقة شديدة رغم محاولتهم العلاج بشتى الأدوية، إجراء عمليات جراحية أو عمليات للتحفيز الدماغي العميق (أما العلاج بالصدمات الكهربائية electroconvulsive therapy، والتحفيز المغناطيسي عبر قحف الجمجمة transcranial magnetic stimulation فلم يثبتا فاعليتهما لعلاج اضطراب الوسواس القهري).

وكلا العمليتين الجراحة، والتحفيز الدماغي العميق، يظلان تحت الاختبار، جزئيا لأن الباحثين لا يزالون يحاولون التعرف على مواقع الأهداف المطلوبة داخل الدماغ.

وهذان الخياران يظلان عادة موجودين كاحتياط يلجأ إليه المصابون بحالات مستعصية من اضطراب الوسواس القهري.

والمصابون الذين يختارون هذه الاستراتيجيات يكونون، قياسيا، من الذين لديهم أعراض شديدة، وحاولوا تجربة علاجات أخرى من دون تحقيق أي نجاح.

الاستئصال

إن عمليات الأعصاب الجراحية لعلاج اضطراب الوسواس القهري تقوم بتدمير (استئصال) كميات صغيرة من أنسجة الدماغ.

وتشمل الإجراءات خزع كبسولة مقدمة الدماغ anterior capsulotomy، جراحة الأعصاب الطرفية في الفص الجبهي للدماغ limbic leucotomy إزالة اللحاء والمادة البيضاء cingulotomy، والجراحة اللاسلكية بتوظيف أدوات جراحية بأشعة «غاما» gamma-knife radiosurgery.

وتختلف هذه العمليات باختلاف مواقع الدماغ المحددة التي يتوجه نحوها الجراحون، كما تختلف بكميات الأنسجة المسـتأصلة منها.

وتشير الدراسات إلى تحسن حالات 35 إلى 50 في المائة من المرضى باضطراب الوسواس القهري الذين خضعوا لعمليات الأعصاب الجراحية.

التحفيز الدماغي العميق

وفي هذه الوسيلة، يزرع الجراح أقطابا في الدماغ ويقوم بتوصيلها مع مولد كهربائي صغير في الصدر.

ولا يدمر التحفيز الدماغي العميق الأنسجة العصبية تماما كما تفعل الجراحة ذلك، إلا أنه يقوم بدلا عن ذلك بتوظيف الطاقة الكهربائية لتعديل عمليات نقل إشارات الدماغ.

وليس من المعلوم الكيفية التي تقوم بها هذه الوسيلة بتأدية مهمتها ـ رغم أن الباحثين يعكفون على توضيح مهمتها.

وفي عام 2008 ظهرت نتائج دراسة دولية من أربعة مؤسسات علمية على 26 مريضا حول التحفيز الدماغي العميق لمناطق في المخ التي تعتبر من أفضل المناطق المدروسة ـ وهي ventral capsule وventral striatum.

ورغم أن غالبية المرضى ظلوا يعانون من الأعراض المتبقية، فإن النقاط التي سجلوها على أدوات القياس الإكلينيكية مثل «مقياس يل ـ براون للوسواس القهري»، أشارت في المتوسط، إلى انخفاض حدة اضطراب الوسواس القهري من «شديد جدا» إلى «شديد متوسط».

ومع ازدياد أعداد عمليات الجراحة ودقة التوجه نحو الهدف في المخ، فقد تحسنت حالات أكثر: إذ تحسنت نسبة 30 في المائة منها للمجموعة الأولى من المرضى، إلا أنها زادت إلى 70 في المائة للمجموعتين الثانية والثالثة.

ومع تزايد معارف الباحثين لأساسيات دماغ المصابين باضطراب الوسواس القهري، فإنهم يأملون في أن ينجحوا في الاستهداف الدقيق لمناطق الدماغ للحصول على نتائج أفضل.

نصائح لأفراد الأسرة لمساعدة المريض في التغلب على المرض

- أرسل المريض إلى الطبيب النفسي المتخصص: وكن معه في العلاج، فليس هناك أسوأ من الإحباط الذي يصيب المريض من جراء محاولته لعلاج مرض الوسواس القهري من دون ظهور علامات التحسن، فلا تذهب به إلى غير المختصين.

- ساند المريض: تحدث مع المريض واستمع إلى ما يقول ولا تنفعل لغرابة بعض الأفكار التي يخبرك بها (قد يكون بعضها سيئا إلى درجة كبيرة جدا)، وتذكر أن هذه الأفكار نتاج خلل كيميائي، ودعه ينفس عن نفسه إذا غضب، فلا تنفعل لغضبه.

- كن إيجابيا: تذكر أن سبب المرض ليس المريض، فلا تنفعل للوساوس والأفعال، ولا تحبط المريض، بل شجعه عند ملاحظة أي تقدم، وذكره بالنجاح دائما.

- لا تتعجل: الصبر على النتائج يساعد المريض على التخلص من الوساوس بصورة تدريجية، أما استعجالها فيؤثر سلبا على نجاح العلاج.

- لا تنفعل إذا تراجع المريض في العلاج: قد يحدث أن يصاب المريض بعودة الأعراض وهذا أمر طبيعي لذلك لا تتأثر ولا تنفعل بل تقبل وانتظر حتى يخطو المريض إلى الأمام.

- ساعد المريض على الاهتمام بأمور أخرى: قد يفقد المريض بالوسواس القهري شهيته للقيام بأي عمل لذلك سترى أن همه الوحيد هو التركيز على الوسواس، إذن من الضروري مساعدة المريض على القيام بنشاطات مختلفة كالرياضة والمشي أو السباحة أو أي هواية أخرى.

رسالة هارفارد للصحة النفسية، خدمات «تريبيون ميديا».

المصادر: Jenike MA. «Clinical Practice: Obsessive-Compulsive Disorder,» New England Journal of Medicine (Jan. 15, 2004): Vol. 350, No. 3, pp. 259–65.

Koran LM, et al. «Practice Guideline for the Treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder,» American Journal of Psychiatry (July 2007): Vol. 164, No. 7, Suppl., pp. 5–53.

الله يكفينا شر الوسواس ويحفظنا من جميع الامراض

يسلمووووووووووووووووووو ياعسل